Radyoterapi

Protonterapi

Protonterapi

[vc_row][vc_column][vc_column_text]Protonun tedavide kullanımını ilk kez 1946 yılında Robert Wilson önermiş ve 2 yıl sonra 184 inçlik “siklotron” ‘Lawrence Berkeley Laboratory’ de araştırmacıların hizmetine sokulmuştur (1). Modern tıpta ilk kullanımı ise, 1973 yılında halen günümüzde de en önemli protonterapi merkezlerinden biri olan Harvard Siklotron Laboratuvarı’dır. Loma Linda Üniversitesi (USA), Paul Scherrer Enstitüsü (İsviçre), Protontherapie d’Orsay Merkezi (Fransa), Thereoretical and Experimental Physics Enstitüsü (Rusya) en önemli ve protonterapi literatürüne en çok katkısı olan merkezlerdir. Tüm dünyada faaliyette olan yaklaşık 50 merkezde, 2014 yılı sonu itibariyle 130 bin civarında hastanın tedavi edildiği bildirilmiştir (2).

Protonun konvansiyonel foton tedavisine üstünlüğü normal dokuda daha az yan etkidir. Daha az akut yan etki sebebiyle tedaviye ara verilme ihtimalinin azalması ve radyoterapi ile eş zamanlı kemoterapi kullanımına olanak sağlaması ile artmış radyoterapi etkinliği, geç etkilerinin azalması sebebiyle ise hayat kalitesinin artması hemen söylenebilecek ilk avantajlarındandır. Yan etkilerin azalmasının dolaylı sonucu ise, doz artımına duyarlı

Protonterapi

tümörlerde daha yüksek doza çıkabilme olanağı sağlaması ile lokal kontrol ve yaşam süresinin artmasıdır.

Günümüzde yoğunluk ayarlı radyoterapi (YART) ve stereotaksi gibi foton radyoterapi teknikleri ile tümöral doku üzerinde protondakine benzeyen doz dağılımı elde etmek çoğu zaman mümkün olmaktadır. Ancak bu tekniklerin hiçbirinde normal dokuyu protonda olduğu kadar korumak mümkün değildir.  Şekilde 1 yaşındayken Evre V Wilms tümörü sebebiyle tek böbreği ve diğer böbreğinin de yarısı alınıp konvansiyonel yöntemlerle radyoterapi uygulanan ve bu tedaviden 25 yıl sonra muhtemelen uygulanan radyoterapiye bağlı ikincil menengiom gelişmiş bir hastada proton tedavisi ile yoğunluk ayarlı radyoterapinin doz dağılımındaki farklılığı görmekteyiz (3).[/vc_column_text][vc_empty_space][/vc_column][/vc_row][vc_row][vc_column width=”1/2″][vc_single_image image=”813″ alignment=”center” css=”.vc_custom_1516004532238{margin-bottom: 5px !important;}”][vc_column_text]

PROTON

[/vc_column_text][/vc_column][vc_column width=”1/2″][vc_single_image image=”814″ alignment=”center” css=”.vc_custom_1516004559862{margin-bottom: 5px !important;}”][vc_column_text]

YART

[/vc_column_text][/vc_column][/vc_row][vc_row][vc_column][vc_empty_space][vc_column_text]Protonun sağladığı dozimetrik avantajın direk olarak kliniğe yansıdığı hasta gurupları göz ve kafa tabanı (kordoma ve kondrosarkoma)  tümörleridir. Literatürde protonterapi ile göz tümörlerinde %85-96 lokal kontrol oranı saptanırken, %75-100 oranında gözün korunduğu bildirilmiştir (4-9). Kafa tabanında görme yolu, beyin sapı gibi kritik organların çevresine yerleşmiş kordoma ve kondrosarkoma tümörlerinde çevredeki riskli organları fotona göre daha iyi koruyarak yüksek dozla tedaviye olanak sağlamaktadır. Literatürde bu grup tümörlerde protonterapi ile foton yapılan tedavilere kıyasla çok daha yüksek lokal kontrol ve sağkalım oranları saptanmıştır (10-14). Proton ile elde edilen bu lokal kontrol ve sağkalım avantajının doz eskalasyonu sebebiyle olduğu bildirilse de, volüm tanımlamalarındaki farklılığın da önemli olabileceği unutulmamalıdır.

Uygulama alanı bulduğu hemen tüm beyin tümörlerinde, baş boyun, meme, prostat, akciğer, osefagus, hepatik tümörlerde ve yumuşak doku ve kemik sarkomlarında lokal kontrol ve sağ kalım oranları fotona eşit olduğu, ancak protonla yan etki profilinin çok daha iyi olduğu gözlenmektedir. Proton ile X-ray’i karşılaştıran ilk klinik çalişma ise Komaki ve ark. tarafından ileri evre akciğer kanserli hastalarda yapılmıştır ve bu çalışmada proton ile tedavi edilen hastaların toksisite profillerinin daha iyi olduğu gözlenmiştir (15).

Protonterapinin en çok önem kazandığı grup ise hiç şüphesiz ki, pediatrik tümörlerdir. Konvansiyonel yöntemlerle verilen düşük doz tedavinin bile çocuk gelişimini olumsuz yönde etkilemesi ve sekonder malignansi riskinin yetişkin hastalara göre daha önemli olması, protonterapiyi pediatrik hastalarda son derece çekici hale getirmektedir.

Protonterapi; 1996 yılında Paul Scherrer Institute’ deki projeye kadar pasif saçılma tekniği ile uygulanmıştır (16). 1996 yılında, Eros Pedroni ve arkadaşları tarafından geliştirilen isosentrik gantry ile aktif tarama teknolojisi kullanılmaya başlanmış ve  pasif saçılmaya sağladığı avantajlarla dünyadaki tüm merkezlerin ilgisinin bu tekniğe dönmesine sebep olmuştur.

Protonun fotona kıyasla sahip olduğu tüm avantajlarına rağmen halen tartışma konusu olmasının en onemli sebebi ise şüphesiz proton akseleratorlerinin X-ray teknolojisine oranla daha pahalı olması ve bunun da daha pahalı bir tedavi yöntemi olarak kliniğe yansımasından  kaynaklanmaktadır. Ancak Karolinska Institusu/Stokholm’da yapılan bir calışmada 5 yaşındaki medullablastomalı çocukların tedavi sonrası takibinde protonterapinin 23 600 euro daha ucuz ve 0,68 oranında ek hayat kalitesi sağladığı gösterilmiştir (17). Çalışmada, protonterapi ile tedavi sonrasında growth hormon kullanımı gereksinimi ve IQ kaybındaki azalmanın « cost-effectiveness » de en önemli payı olduğu belirtilmiştir ve hastaların uygun seçilmesi halinde protonterapinin konvansiyonel foton tedavisine göre daha “cost-effective, cost saving” olabileceği belirtilmiştir. Aynı gurubun sol taraftaki meme kanseri, medullablastom, baş boyun ve prostat kanserli hastalardaki analizinde, hayat kalitesindeki artış ve tedavi sonrasındaki destek tedavinin ve izlem gereksinimin azalması nedeniyle, bu 4 gruptaki hastaların  tedavisiyle yıllık kazancın 20,8 milyon paund olduğu rapor edilmiştir.

Dünyada protonterapiye giderek artan bir ilgi gösterilmektedir ve varolan merkezlerin yanısıra faaliyete geçmesi planlanan çok sayıda merkez bulunmaktadır. Bu uygulamaları ülkemizde de geliştirmek kaçınılmaz bir gerekliliktir.

Referanslar:

  1. Wilson RR: Radiological use of fast protons. Radiology 1946; 47: 498-491.
  2. http://www.ptcog.ch/archive/patient_statistics/ijpt-15-00013.pdf
  3. Pehlivan B, Rutz HP, Goiten G, Haller K, Lomax A, Hug E, Timmermann B.: Case Report: Proton radiation therapy for secondary atypical lumbar meningioma arising 25 years after interdisciplinary treatment for advanced wilms tumor. European Society of Therapeutic Radiation Oncology (ESTRO) Annual Meeting: 14-18.9.2008, Göteborg, İsveç.
  4. Fuss M, Loredo LN, Blacharski PA , Grove RI, Slater JD. Proton radiation therapy for medium and large choroidal melanoma: Preservation of the eye and its functionality. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;49:1053-1059,
  5. Egger E, Zografos L, Schalenbourg A, Beati D, Böhringer T, Chamot L, et al. Eye retention after proton beam radiotherapy for uveal melanoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;55: 867-880.
  6. Damato B, Kacperek A, Chopra M, Sheen MA, Campbell IR, Errington RD. Proton beam radiotheapy of iris melanoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;63:109-115.
  7. Dendale R Lumbroso-Le Rouic L, Noel G, Feuvret L, Levy C, Dealacroix S, et al. Proton beam radiotherapy for uveal melanoma: Results of Curie Institut-Orsay proton therapy center (ICPO). Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006 ;65(3):780-787.
  8. Courdi A, Caujolle JP, Grange JD, Diallo-Rosier L, Sahel J, Bacin F, et al. Results of proton therapy of uveal melanomas treated in Nice. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;45(1):5-11,
  9. Hocht S, Bechrakis NE, Nausner M, Kreusel KM, Kluge H, Heese J, et al. Proton therapy of uveal melanomas in Berlin: 5 years of experience at the Hahn-Meitner Institute. Strahlenther Oncol 2004;180: 419-424,.
  10. Debus J, Schultz-Ertner D, Schad L, Essig M, Rhein B, Thilmann CO, et al. Stereotactic fractionated radiotherapy for chordomas and chondrosarcomas of the skull base. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;47:591-596.
  11. Romero J, Cardenes H, la Torre A, Valcarcel F, Magallon R, Requeiro C, et al. Chordoma: Results of radiation therapy in eighteen patients. Radiother Oncol 1993;29:27-32
  12. Zorlu F, Gurkaynak M, Yildiz F, Oge K, Atahan IL. Conventional external radiotherapy in the management of clivus chordomas with overt residual disease. Neurol Sci 2000;21(4):203-207,.
  13. Fuller DB, Bloom JG: Radiotherpay for chordoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;15: 331-339
  14. Forsyth PA, Cascino TL, Shaw EG, Scheithauer BW, O’Fallon JR, Dozier JC, et al. Intracranial chordomas: A clnicopathological and prognostic study of 51 cases. J Neurosurg 1993;78:741-747.
  15. Particle Therapy Co-Operative Group Meeting (PTCOG) 49, Chiba/Japonya
  16. Pedroni E. Latest development in proton therapy: EPAC,2000, Vienne, Austria
  17. Lundkvist J, Ekman M, Ericsson SR, Jönsson B, Glimelius B. Proton therapy of cancer: potential clinical advantages and cost- effectiveness. Acta Oncol. 2005;44(8):850-61.
[/vc_column_text][/vc_column][/vc_row]

Bir yanıt yazın

E-posta adresiniz yayınlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir

× Size nasıl yardımcı olabilirim ?